São Paulo’s 9ª Private Law Chamber upholds Pereira de Souza’s ruling (10ª Campinas Civil Court): portador de West syndrome, exame genético, etiological research, beneficiary, health plan operator, authorize, fund, medical indication, treatment, indispensable, effectiveness, limitação, tax.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que garantiu que uma empresa de plano de saúde autorize e pague por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um beneficiário com síndrome de West. O plano de saúde deve assegurar a assistência necessária para o paciente, conforme determinado pela justiça.
É fundamental que as operadoras de plano de saúde cumpram com suas responsabilidades em garantir o acesso a serviços de saúde essenciais, como a avaliação genética, para garantir a qualidade da assistência médica aos beneficiários. A decisão judicial reforça a importância de que as prestadoras de serviços de plano de saúde atuem de forma ética e humanitária, priorizando o bem-estar dos pacientes em suas políticas de cobertura e atendimento.
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde e Síndrome de West
No contexto do caso em que um paciente é portador da síndrome de West e necessita realizar um exame genético, o desembargador Galdino Toledo Júnior, relator do recurso, ressaltou a ausência de cláusula de exclusão de cobertura para a referida doença no contrato com a operadora de plano de saúde. Destacou ainda que a Lei 14.454/22 alterou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde.
Nos documentos apresentados, consta o pedido do médico responsável pelo paciente para a realização do exame genético, evidenciando a necessidade do mesmo para a melhoria da qualidade de vida do beneficiário. Nesse sentido, a empresa de plano de saúde não pode intervir na indicação médica, como ressaltado pelo relator.
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O magistrado enfatizou que, devido à submissão dos planos de saúde às normas do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao aderente. Qualquer limitação imposta que exclua um tratamento prescrito como indispensável para a recuperação do paciente vai contra o propósito do contrato, o que não pode ser aceito.
É incumbência da operadora de plano de saúde demonstrar a ineficácia do exame proposto ou a existência de uma alternativa eficaz para o caso. Caso não o faça, é sua obrigação autorizar e custear o exame indicado pelo médico, conforme a prescrição médica, justificando a necessidade do procedimento.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, reforçando a importância da garantia do acesso a tratamentos essenciais para a saúde dos beneficiários dos planos de saúde.
Com informações da assessoria de imprensa do TJ-SP. Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114.
Fonte: © Conjur
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